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| 福清一中2021年“雏凤”实验班自主招生报名表 | |||||||||||
| 姓 名 | 学籍辅号 | ||||||||||
| 身份证号 | |||||||||||
| 民 族 | 性别 | 出生年月 | |||||||||
| 初中毕业学校 | 应/往届生 | ||||||||||
| 政治面貌 | 籍贯 | 三年学籍 是否在本校 | |||||||||
| 户籍所在地 | 县(市、区) | ||||||||||
| 家庭住址(填邮寄地址)及邮编 | |||||||||||
| 与监护人关系 | 监护人姓名 | 联系电话 | |||||||||
| 成绩情况 | 2021年1月初三全市质检 | 语文 | 数学 | 英语 | 物理 | 化学 | 历史 | 政治 | 投档分 | 学校排名 | 全市排名 |
| 2021年5月初三 市质检 | 语文 | 数学 | 英语 | 物理 | 化学 | 历史 | 政治 | 投档分 | 学校排名 | 全市排名 | |
| 初二地理成绩 | 初二生物成绩 | ||||||||||
| 获奖情况 | |||||||||||
| 综合素质评价等级 | |||||||||||
| 考生签名 监护人签名 学校盖章 | |||||||||||
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